申込日：201820192020202120222023202420252026202720282019年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

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組合住所　住所 (必須)

理事長氏名

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連絡先FAX番号

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参加予定者数（名）

設備図面の有無
 有 無

規模（棟数）

規模（戸数）

建設年（西暦）

設備改修の有無
改修有りの場合は概要

最近
漏水等事故歴

その他要望事項